1以下のファイルをダウンロードし、必要事項を記入のうえFAXにて地域医療連携室に送信してください。

※紹介患者さまが入院中の場合「受診状況連絡書」のFAXもお願いします。

※12月1日以降の内視鏡検査受入れフローはこちら。

※内視鏡検査の概要説明（ご予約いただいた際には、当院から別途ＦＡＸ送信いたします。）

    上部内視鏡検査：経口     上部内視鏡検査：経鼻    下部内視鏡検査

2地域医療連携室より、ご依頼内容に応じて「診察・検査予約通知書」「各検査案内」「造影剤問診票兼承諾書」をFAXにて送信いたします。

※時間外の受け付け分は、翌診療日にお返事いたします。

3患者さまに「診療情報提供書（紹介状）」に加え、地域医療連携室よりFAXした「診察・検査予約通知書」「各検査案内」等をお渡しください 。
受診時にご持参いただきます。

4受診後、結果報告書等を郵送します。
なお、お急ぎの件については、FAX等でお知らせします。